Annexe 4 - Formulaire type de notification de fuites de données
Coordonnées de la personne de contact du Client (joignable 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7) : |
Service : |
Numéro de téléphone : |
Date : |
Nom de l’entreprise : Byteflies SA |
Adresse : Borsbeeksebrug 22, 6e étage, 2600 Anvers |
Code postal : 2600 |
Numéro de TVA : BE 0628.669.272 |
Par qui la fuite a-t-elle été constatée ? |
Nom : |
Fonction : |
Quand la fuite a-t-elle été constatée ? |
Date : |
Heure : |
Décrivez l’incident de sécurité ayant donné lieu à la fuite de données à caractère personnel : |
Quand la fuite s’est-elle produite ? |
a. Le (date + heure) |
b.Entre le (date + heure) et le (date + heure) |
c.N’a pas encore été déterminé |
d. Il s’agit d’un signalement anonyme par un tiers |
Enregistrement du contexte des données concernées par la fuite : |
Classification des données : |
a.Aucune, les données ne permettent pas de remonter à un individu |
b.Données d’identification (nom, adresse, domicile) |
c.Numéros de téléphone |
d.Adresses e-mail, identifiants Facebook, identifiants Twitter, etc. |
e.Noms d’utilisateur, mots de passe ou autres informations de connexion, numéros de client |
f.Données financières : numéros de compte, numéros de carte de crédit |
g.Numéro de registre national |
h.Copies de documents d’identité |
i.Sexe, date de naissance et/ou âge |
j. Données concernant la religion ou les convictions philosophiques d’une personne, la race, les opinions politiques ou l’adhésion à un syndicat |
k.Données concernant la santé ou l’orientation sexuelle d’une personne |
l. Données à caractère personnel relatives à des condamnations pénales ou à un comportement illicite ou dérangeant par rapport à une interdiction de ce type de comportement |
m. Données concernant la situation financière ou économique d’une personne, données concernant des dettes, le salaire et données de paiement |
n.Données financières dérivées (catégorie de revenu, possession d’immeubles, possession d’une voiture) |
o. Caractéristiques du mode de vie (par exemple composition du ménage, conditions de logement, intérêts) et caractéristiques démographiques (âge, sexe, nationalité, profession, éducation) |
p.Données issues de profils sociaux (publics) (comptes Facebook, LinkedIn et Twitter, etc.) |
q.Autres données, à savoir : |
Classification du contexte de l’infraction : |
Combien y a-t-il de personnes concernées par la fuite de données à caractère personnel ? |
a.Aucune, les données ne permettent pas de remonter à un individu |
b.N’a pas encore déterminé |
c. Au moins ................................................ (nombre), mais pas plus de ................................ (nombre) personnes concernées |
Décrivez le groupe de personnes dont les données à caractère personnel sont concernées par la fuite : |
Nature de la fuite de données : |
a. Lecture simple (un tiers non autorisé a pu voir des données (confidentielles). Le sous-traitant a toujours les données en sa possession.) – La confidentialité est menacée. |
b. Copies (un tiers non autorisé a pu copier des données. Les données sont toujours en la possession du sous-traitant.) – La confidentialité est menacée. |
c.Modifications (un tiers non autorisé a pu modifier des données dans les systèmes du sous-traitant) – L’intégrité est menacée. |
d. Suppression ou destruction (un tiers non autorisé a supprimé des données des systèmes du sous-traitant ou a détruit des données) – La disponibilité est menacée |
e.Vol – La disponibilité est menacée |
f.Pas encore connue |
Les données à caractère personnel ont-elles été rendues incompréhensibles ou inaccessibles pour des tiers non autorisés, par exemple par chiffrement ou hachage ? |
Oui |
Non |
En partie, c’est-à-dire |
Si oui, comment les données à caractère personnel sont-elles cryptées ? |
La fuite concerne-t-elle des personnes d’autres pays européens ? |
Oui |
Non |
Si oui, lesquels : |
Quelles sont les mesures de sécurité (techniques et organisationnelles) qui ont été prises pour faire face à la fuite et en prévenir d’autres ? |
Qui peut-on contacter pour obtenir plus d’informations concernant la fuite ? |
Nom de la personne de contact de BYTEFLIES : |
E-mail : |
Numéro de téléphone : |